事象報告

システムに重大な欠陥が見つかったため、開発チームは速やかに事象報告書を作成した。

工場内で発生した軽微な事故についても、隠さずに事象報告を行うことが義務付けられている。

安全管理委員会は、提出された事象報告を元に再発防止策を真剣に検討した。